Tendinopathie ohne Kortison: Welche Alternativen gibt es?

Schmerzen zu reduzieren ist biologisch nicht dasselbe wie Sehnengewebe wieder aufzubauen.

Diese Unterscheidung wird besonders wichtig, wenn wir betrachten, wie Glukokortikoide Sehnenzellen und Kollagen beeinflussen.

Umgangssprachlich wird manchmal gesagt, Kortison «trockne die Sehne aus».

Das ist wissenschaftlich nicht die richtige Beschreibung.

Die experimentellen Befunde sind konkreter und aussagekräftiger.

Eine systematische Übersichtsarbeit über 50 Studien zu lokal verabreichten Glukokortikoiden fand:

• eine reduzierte Lebensfähigkeit von Sehnenzellen

• eine reduzierte Vermehrung von Sehnenzellen

• eine verminderte Kollagensynthese

• eine verstärkte Desorganisation des Kollagens

• vermehrte Kollagennekrose in experimentellen Untersuchungen

• insgesamt eine signifikante Verschlechterung der mechanischen Eigenschaften der Sehne

Kollagen ist für die Festigkeit und Organisation des Sehnengewebes von grundlegender Bedeutung.

Diese biologischen Effekte verlaufen in die entgegengesetzte Richtung zu dem, was wir erreichen wollen, wenn eine belastbare und widerstandsfähige Sehne wieder aufgebaut werden soll.

Das bedeutet nicht, dass jede Kortisonspritze zwangsläufig klinisch relevante Schäden oder einen Sehnenriss verursacht.

Es bedeutet jedoch, dass das schnelle Verschwinden der Schmerzen nicht als Beweis dafür verstanden werden sollte, dass sich die Sehne selbst regeneriert hat.

Bei wiederholten Injektionen im Bereich einer Sehne verdienen diese Gewebeeffekte besondere Aufmerksamkeit.

Eine randomisierte Studie zur Patellasehnen-Tendinopathie verglich Kortikosteroid-Injektionen, exzentrisches Training und Heavy-Slow-Resistance-Training.

Während der ersten zwölf Wochen verbesserten sich alle drei Gruppen.

Wäre die Studie an diesem Punkt beendet worden, hätte die Kortikosteroid-Behandlung erfolgreich erscheinen können.

Die Nachbeobachtung nach sechs Monaten veränderte das Bild.

Die Verbesserungen durch exzentrisches Training und Heavy-Slow-Resistance-Training blieben erhalten.

Die Kortikosteroid-Gruppe verschlechterte sich wieder.

Heavy-Slow-Resistance-Training war ausserdem mit einem erhöhten Kollagenumsatz verbunden.

Der Unterschied ist wichtig.

Kortison reduzierte zunächst die Symptome.

Progressive Belastung zielte darauf ab, die Belastbarkeit der Sehne wieder aufzubauen, und ihre Vorteile blieben bestehen.

Eine randomisierte Studie mit 204 Personen mit glutealer Tendinopathie verglich Edukation und Training, Kortikosteroid-Injektion und eine abwartende Strategie.

Nach acht Wochen halfen beide aktiven Behandlungen.

Edukation und Training führten jedoch zu einer besseren globalen Verbesserung als die Kortikosteroid-Injektion.

Nach 52 Wochen zeigte die Kombination aus Edukation und Training erneut eine bessere globale Verbesserung als die Kortikosteroid-Injektion.

Die Studie unterstreicht ein wiederkehrendes Thema in der Tendinopathie-Behandlung:

Der schnellste Weg zur Schmerzlinderung ist nicht zwangsläufig der beste Weg zu einer langfristigen Erholung.

Die laterale Ellenbogen-Tendinopathie liefert einige der deutlichsten randomisierten Daten zu den Grenzen einer Behandlungsstrategie, die sich auf Kortikosteroid-Injektionen stützt.

Die frühe Wirkung kann ausgezeichnet sein.

Patienten fühlen sich besser und gehen verständlicherweise davon aus, dass das Problem gelöst ist.

Doch hohe Rückfallraten und ungünstigere langfristige Ergebnisse wurden wiederholt beobachtet.

Eine Sehne, die nicht mehr schmerzt, ist nicht automatisch eine Sehne, die ihre Kraft und Belastbarkeit zurückgewonnen hat.

Eine schnelle Rückkehr zur normalen Aktivität nach Unterdrückung der Symptome kann deshalb einen falschen Eindruck von Erholung erzeugen.

Nein.

Die Evidenz ist nicht für jede Sehne gleich, und die Behandlung sollte auf der tatsächlichen Diagnose beruhen und nicht auf einer pauschalen Regel.

Eine wichtige randomisierte Studie aus dem Jahr 2022 untersuchte 100 Patienten mit chronischer Tendinopathie des mittleren Achillessehnenabschnitts.

Die Patienten absolvierten dasselbe Trainingsprogramm und erhielten zusätzlich entweder eine ultraschallgesteuerte Kortikosteroid-Injektion oder eine Placebo-Injektion.

Die Gruppe mit Kortikosteroid plus Training verbesserte sich stärker. Während der zweijährigen Nachbeobachtung wurde keine langfristige Verschlechterung beobachtet.

Dieses Ergebnis ist wichtig.

Es zeigt, dass die betroffene Sehne, die Diagnose, die Injektionstechnik und die begleitende Behandlung das Ergebnis beeinflussen können.

Entscheidend ist auch, dass Kortison hier nicht anstelle der Rehabilitation eingesetzt wurde. Die Injektion wurde mit einem Trainingsprogramm kombiniert.

Diese Studie hebt die ungünstigeren langfristigen Ergebnisse bei anderen Tendinopathien nicht auf. Sie zeigt, weshalb nicht jede Sehne so behandelt werden sollte, als handle es sich um dieselbe Erkrankung.

Die Frage lautet deshalb nicht einfach, ob Kortison «gut» oder «schlecht» ist.

Sinnvoller ist:

Welche Sehne ist betroffen?

Wie lautet die genaue Diagnose?

Wie lange bestehen die Beschwerden?

Welche Behandlungen wurden bereits durchgeführt?

Und geht es primär um eine vorübergehende Symptomunterdrückung oder um eine längerfristige Erholung?

Wenn das Ziel über eine vorübergehende Schmerzunterdrückung hinausgeht, verändert sich die therapeutische Frage.

Dann geht es nicht mehr nur darum, wie schnell die Symptome ausgeschaltet werden können, sondern darum, was die Sehne braucht, um sich zu erholen, Belastbarkeit wieder aufzubauen und Belastungen erneut bewältigen zu können.

Je nach Sehne und individueller Situation kann die Behandlung umfassen:

• angemessene Anpassung der symptomprovozierenden Belastung

• progressive Sehnenbelastung

• Wiederaufbau von Muskelkraft und funktioneller Leistungsfähigkeit

• Berücksichtigung relevanter trainingsbezogener oder biomechanischer Faktoren

• bessere Erholung zwischen wiederholten Belastungen

• Stosswellentherapie bei bestimmten Tendinopathien

• ausgewählte lokale oder perkutane Behandlungen

• perkutane Hydrotomie im Centre Algos, wenn sie klinisch sinnvoll ist

• zusätzliche Bildgebung oder fachärztliche Abklärung bei unklarer Diagnose oder Verdacht auf eine bedeutende strukturelle Verletzung

Das Ziel ist nicht dauerhafte Schonung.

Eine Sehne benötigt Belastung, um ihre Kapazität zu erhalten und wieder aufzubauen.

Entscheidend sind die richtige Belastung, die richtige Intensität und die richtige Progression.

Training gehört zu den am besten untersuchten Bestandteilen der Tendinopathie-Rehabilitation.

Eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse aus dem Jahr 2023 umfasste 110 Studien und 3’953 Teilnehmer mit Tendinopathien der Achillessehne, Rotatorenmanschette, des lateralen Ellenbogens, der Patellasehne und der Glutealsehnen. Widerstandstraining bildet einen wichtigen Bestandteil der modernen Sehnenrehabilitation.

Für die Tendinopathie des mittleren Achillessehnenabschnitts geben die klinischen Leitlinien 2024 der Sehnenbelastung als Erstlinienbehandlung eine Grad-A-Empfehlung.

Rehabilitation beschränkt sich heute nicht mehr auf exzentrische Übungen.

Je nach Sehne und individueller Situation können isometrisches Training, exzentrische und konzentrische Belastungen, Heavy-Slow-Resistance-Training und später sport- oder aktivitätsspezifische Belastungen eingesetzt werden.

Das zentrale Prinzip ist einfach:

Die Sehne muss schrittweise wieder den Kräften ausgesetzt werden, die sie später bewältigen soll.

Zu wenig Belastung kann dazu führen, dass sie ungenügend vorbereitet bleibt.

Zu viel Belastung in zu kurzer Zeit kann die Beschwerden wiederholt provozieren.

Eine gute Rehabilitation schliesst schrittweise die Lücke zwischen dem, was die Sehne aktuell toleriert, und dem, was Alltag, Arbeit oder Sport von ihr verlangen.

Gerade hier wird die perkutane Hydrotomie besonders interessant.

Im Centre Algos ist sie eine wichtige Behandlungsoption bei anhaltenden und wiederkehrenden Sehnenproblemen.

Ihr therapeutisches Ziel unterscheidet sich grundlegend von dem einer Kortikosteroid-Injektion.

Statt Kortison einzusetzen, um Schmerzen und entzündliche Signalwege zu unterdrücken, verwenden wir gezielte lokale Injektionen als Teil einer Strategie, die auf das betroffene Gewebe und eine längerfristige Erholung ausgerichtet ist.

Bei der Technik werden kleine, gezielte Injektionen durch die Haut rund um das zu behandelnde Gebiet durchgeführt. Das genaue Protokoll richtet sich nach der betroffenen Sehne, den klinischen Befunden und dem individuellen Behandlungsplan.

In der klinischen Praxis erleben Patienten, die wegen anhaltender tendinöser und muskuloskelettaler Beschwerden mit perkutaner Hydrotomie behandelt werden, Verbesserungen von Schmerzen, Beweglichkeit und Funktion, auch wenn vorherige Behandlungen keine dauerhafte Verbesserung gebracht haben.

Bei der perkutanen Hydrotomie muss nicht zwangsläufig mehrere Wochen oder Monate auf eine Wirkung gewartet werden. In der klinischen Praxis am Centre Algos bemerken viele Patienten bereits nach der ersten Behandlung eine deutliche Schmerzlinderung. Eine weitere erhebliche Verbesserung kann häufig innerhalb der ersten ein bis zwei Behandlungen auftreten. Das Ansprechen ist individuell und hängt unter anderem von der betroffenen Sehne, der Dauer der Beschwerden und der individuellen klinischen Situation ab.

Der Unterschied zu Kortison lässt sich deshalb nicht einfach als „schnell gegenüber langsam“ beschreiben. Beide Behandlungen können relativ rasch zu einer Schmerzlinderung führen. Der wesentliche Unterschied liegt in der Behandlungsstrategie: Kortikosteroide unterdrücken Schmerzen und entzündliche Signalwege, während die perkutane Hydrotomie als lokale Behandlung eingesetzt wird, die auf das betroffene Gewebe und eine längerfristige Erholung ausgerichtet ist.

Dies macht die Hydrotomie besonders interessant, wenn das Ziel nicht eine weitere kurze Phase mit weniger Schmerzen ist, sondern eine Behandlungsstrategie, die auf längerfristige Verbesserung ausgerichtet ist.

Perkutane Hydrotomie und Rehabilitation stehen nicht in Konkurrenz zueinander.

Sie können zusammenwirken.

Die lokale Behandlung richtet sich an das schmerzhafte Gewebeumfeld, während progressive Belastung die funktionelle Kapazität wieder aufbaut, die die Sehne für Alltag, Arbeit oder Sport benötigt.

Die formale kontrollierte Evidenz speziell zur perkutanen Hydrotomie ist derzeit kleiner als die Evidenz zur trainingsbasierten Sehnenrehabilitation. Die klinische Erfahrung mit der Technik, einschliesslich ihres Einsatzes bei anhaltenden Sehnenproblemen, ist deshalb gegenwärtig ein wichtiger Bestandteil der Beurteilung ihrer therapeutischen Rolle.

Wenn im betroffenen Bereich kürzlich eine Kortikosteroid-Injektion durchgeführt wurde, wird nicht unmittelbar danach mit der perkutanen Hydrotomie begonnen. Vor der Behandlung wird ein angemessener zeitlicher Abstand eingehalten. Eine frühere Kortisoninjektion schliesst jedoch nicht aus, dass eine perkutane Hydrotomie später in Betracht gezogen werden kann.

:::compare title="Kortison, Rehabilitation und perkutane Hydrotomie: Was ist der Unterschied?"

• Hauptziel: schnelle Unterdrückung von Schmerzen und entzündlichen Signalwegen.
• Frühe Wirkung: kann stark und schnell sein.
• Langfristige Perspektive: Bei mehreren Tendinopathien wurden mehr Rückfälle, eine Verschlechterung nach der anfänglichen Besserung oder ungünstigere langfristige Ergebnisse dokumentiert.
• Sehnenbiologie: Experimentelle Evidenz zeigt ungünstige Auswirkungen auf Sehnenzellen, Kollagensynthese, Kollagenorganisation und mechanische Eigenschaften.

• Hauptziel: Kraft, Sehnenkapazität und Belastbarkeit wieder aufbauen.
• Frühe Wirkung: Die Verbesserung erfolgt normalerweise progressiv und nicht sofort.
• Langfristige Perspektive: eine Grundlage der längerfristigen Behandlung von Tendinopathien.
• Sehnenbiologie: Progressive Belastung unterstützt Anpassung und funktionelle Kapazität der Sehne.

• Hauptziel: gezielte lokale Behandlung des betroffenen Gewebeumfelds als Teil einer längerfristigen Erholungsstrategie.
• Frühe Wirkung: häufig bereits nach der ersten Behandlung spürbar, mit weiterer Verbesserung während der ersten Behandlungen.
• Langfristige Perspektive: Im Centre Algos bei anhaltenden und wiederkehrenden Sehnenproblemen mit dem Ziel einer dauerhaften Verbesserung von Schmerzen, Beweglichkeit und Funktion eingesetzt.
• Therapeutisches Prinzip: beruht nicht auf Kortikosteroiden als therapeutischem Mechanismus und kann mit progressiver Rehabilitation kombiniert werden. :::

Anhaltende Sehnenschmerzen sollten erneut beurteilt werden, wenn:

• die Beschwerden trotz angemessener Rehabilitation fortbestehen

• die Schmerzen bei zunehmender Aktivität immer wieder zurückkehren

• eine deutliche Schwäche oder ein Funktionsverlust auftritt

• die Symptome nach einer plötzlichen Verletzung oder einem Gefühl des Reissens begonnen haben

• die Sehne deutlich geschwollen oder strukturell verändert erscheint

• die Diagnose unklar bleibt

• die Symptome nicht zu einer typischen Tendinopathie passen

• ein entzündlicher, metabolischer oder medikamentöser Faktor beteiligt sein könnte

Ein plötzlicher Kraftverlust, ein Knall oder Schnappen mit anschliessendem deutlichem Funktionsverlust oder der Verdacht auf einen Sehnenriss erfordern eine rasche medizinische Abklärung.

Wir gehen nicht davon aus, dass jede schmerzhafte Sehne dieselbe Behandlung benötigt.

Wir beurteilen, wo die Schmerzen liegen, wie sie begonnen haben, welche Bewegungen sie auslösen, wie lange sie bestehen, welchen Belastungen die Sehne ausgesetzt ist und welche Behandlungen bereits durchgeführt wurden.

Vorhandene Bildgebung und medizinische Berichte beziehen wir ein, wenn sie relevant sind.

Anschliessend beurteilen wir, ob vor allem Belastungssteuerung und Rehabilitation erforderlich sind, ob weitere Abklärungen sinnvoll sind und ob eine lokale Behandlung wie die perkutane Hydrotomie einen zusätzlichen Nutzen bieten kann.

Das Ziel ist nicht lediglich, die Sehne für einige Wochen weniger schmerzhaft zu machen.

Wir wollen eine Behandlungsstrategie entwickeln, die der Sehne bestmögliche Bedingungen für eine längerfristige Erholung und Funktion bietet.

Kortison kann sehr wirksam sein, um Sehnenschmerzen rasch zu lindern.

Darin liegt seine grösste Attraktivität.

Bei mehreren häufigen Tendinopathien sind die längerfristigen Ergebnisse jedoch deutlich weniger attraktiv.

Randomisierte Studien zeigen bei mehreren Sehnenbeschwerden Rückfälle, eine Verschlechterung nach der anfänglichen Besserung und ungünstigere längerfristige Ergebnisse. Experimentelle Forschung wirft zudem wichtige biologische Fragen zu den Auswirkungen lokaler Glukokortikoide auf Sehnenzellen, Kollagen und mechanische Eigenschaften auf.

Eine kurze schmerzfreie Phase ist deshalb nicht dasselbe wie die Erholung der Sehne.

Progressive Rehabilitation zielt darauf ab, das wieder aufzubauen, was die Sehne tatsächlich benötigt: Kraft, Kapazität und Belastbarkeit.

Bei anhaltenden und wiederkehrenden Sehnenproblemen bietet uns die perkutane Hydrotomie im Centre Algos eine zusätzliche lokale Behandlungsstrategie. Statt auf kortikosteroidbasierte Symptomunterdrückung zu setzen, ist sie Teil eines Ansatzes, der auf das betroffene Gewebe und eine längerfristige Verbesserung von Schmerzen, Beweglichkeit und Funktion ausgerichtet ist.

Für viele Patienten lautet die sinnvollere Frage deshalb nicht:

«Wie können wir diesen Schmerz heute ausschalten?»

sondern:

«Was braucht diese Sehne, um sich zu erholen und langfristig belastbar zu bleiben?»

Kann eine Tendinopathie ohne Kortison heilen?

Ja. Kortikosteroid-Injektionen sind für die meisten Tendinopathie-Rehabilitationsprogramme nicht erforderlich. Progressive Belastung, Belastungssteuerung und weitere gezielte Behandlungen können je nach Sehne und individueller Situation eingesetzt werden.

Heilt Kortison eine Sehne?

Kortison kann Schmerzen und entzündliche Signalwege schnell reduzieren. Das ist jedoch nicht dasselbe wie der Wiederaufbau der Sehnenstruktur oder Belastbarkeit. Experimentelle Forschung zeigt zudem ungünstige Auswirkungen lokaler Glukokortikoide auf Sehnenzellen, Kollagensynthese und mechanische Eigenschaften.

Kann eine Kortisonspritze eine Sehne schwächen?

Experimentelle Studien zeigen eine reduzierte Lebensfähigkeit und Vermehrung von Sehnenzellen, eine verminderte Kollagensynthese, eine Desorganisation des Kollagens und eine Verschlechterung mechanischer Eigenschaften nach Glukokortikoid-Exposition. Die klinische Auswirkung hängt vom jeweiligen Kontext ab, diese Befunde sind jedoch bei wiederholten Injektionen im Sehnenbereich wichtig.

Warum können die Schmerzen nach einer Kortisonspritze zurückkommen?

Schmerzen können verschwinden, bevor die Sehne ihre Belastbarkeit wiedererlangt hat. Wird die normale oder hohe Belastung wieder aufgenommen, während das zugrunde liegende Belastungsproblem fortbesteht, können die Symptome zurückkehren. Bei einigen Tendinopathien wurden nach Kortikosteroid-Injektionen hohe Rückfallraten dokumentiert.

Sind Kortisonspritzen für alle Sehnen schlecht?

Nein. Die Ergebnisse unterscheiden sich je nach Sehne und Behandlungskontext. Eine Achilles-Studie aus dem Jahr 2022 zeigte beispielsweise einen Nutzen, wenn eine ultraschallgesteuerte Kortikosteroid-Injektion mit Training kombiniert wurde. Die Behandlung sollte deshalb auf der spezifischen Diagnose beruhen.

Was ist die beste Alternative zu Kortison bei Tendinopathie?

Es gibt keine einzelne Alternative für jede Sehne. Progressive Belastung gehört zu den Grundlagen der Behandlung. Je nach Diagnose können Stosswellentherapie, ausgewählte lokale Verfahren und perkutane Hydrotomie weitere Optionen sein.

Reicht Training bei chronischer Tendinopathie aus?

Training ist zentral, bei anhaltenden Beschwerden kann jedoch eine umfassendere Beurteilung und zusätzliche Behandlung erforderlich sein. Diagnose, Belastung, Biomechanik, bisherige Behandlungen und mögliche strukturelle oder medizinische Faktoren sollten berücksichtigt werden.

Was ist Heavy-Slow-Resistance-Training?

Dabei handelt es sich um progressives Krafttraining mit relativ hohen Widerständen und kontrollierten Bewegungen. Es ist eine Möglichkeit, Muskel- und Sehnenkapazität schrittweise zu erhöhen und wurde unter anderem bei Patellasehnen-Tendinopathie untersucht.

Kann perkutane Hydrotomie bei Tendinopathie eingesetzt werden?

Ja. Im Centre Algos setzen wir perkutane Hydrotomie bei bestimmten anhaltenden oder wiederkehrenden Sehnenproblemen ein, wenn sie klinisch sinnvoll ist. Sie kann als Teil einer längerfristigen Strategie mit progressiver Rehabilitation kombiniert werden.

Ist perkutane Hydrotomie dasselbe wie eine Kortisonspritze?

Nein. Die therapeutischen Prinzipien unterscheiden sich. Kortikosteroide zielen primär auf die Unterdrückung entzündlicher Signalwege und Schmerzen. Perkutane Hydrotomie wird als gezielte lokale Behandlung rund um das betroffene Gewebe eingesetzt und beruht nicht auf Kortikosteroiden als therapeutischem Mechanismus.

Kann eine Tendinopathie ohne Operation behandelt werden?

Ja. Die meisten Tendinopathien werden zunächst ohne Operation behandelt. Rehabilitation und andere konservative oder minimalinvasive Verfahren werden üblicherweise vor einer Operation eingesetzt, sofern keine bedeutende strukturelle Verletzung oder andere spezifische Operationsindikation besteht.

Wann braucht man bei Sehnenschmerzen ein MRT oder einen Ultraschall?

Bildgebung kann sinnvoll sein, wenn die Diagnose unklar ist, Beschwerden trotz Behandlung fortbestehen, eine bedeutende strukturelle Verletzung vermutet wird oder das Ergebnis die Behandlung verändern würde. Bildgebungsbefunde müssen immer zusammen mit dem klinischen Bild beurteilt werden.

• Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010
• Dean BJF, et al. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Semin Arthritis Rheum. 2014
• Smidt N, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002
• Coombes BK, et al. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia. JAMA. 2013
• Kongsgaard M, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009
• Mellor R, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy. BMJ. 2018
• Johannsen F, et al. Effect of ultrasonography-guided corticosteroid injection vs placebo added to exercise therapy for Achilles tendinopathy: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2022
• Pavlova AV, et al. Effect of resistance exercise dose components for tendinopathy management: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2023
• Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2024. Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther. 2024

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