Que se passe-t-il réellement dans une tendinopathie ?
Les tendons relient les muscles aux os et transmettent des forces considérables pendant la marche, la course, les sauts, le port de charges et les mouvements quotidiens.
Un tendon sain s’adapte continuellement aux contraintes qui lui sont imposées.
Les problèmes peuvent apparaître lorsque ces contraintes dépassent de manière répétée sa capacité actuelle à récupérer et à s’adapter. Une augmentation rapide du volume de course, des gestes professionnels répétitifs, une modification de l’intensité d’entraînement, une récupération insuffisante, le vieillissement ainsi que certains facteurs métaboliques ou médicaux peuvent y contribuer.
Une tendinopathie n’est donc pas simplement un « tendon enflammé ».
Les modèles actuels décrivent un continuum de modifications pouvant inclure une altération de l’organisation du collagène, des changements de la matrice extracellulaire, un épaississement du tendon et une diminution de sa capacité à supporter les contraintes.
Les signaux inflammatoires peuvent encore participer au processus, notamment à certaines phases. Mais une tendinopathie persistante ne s’explique généralement pas uniquement par l’inflammation.
Cette distinction est importante, car elle modifie l’objectif du traitement.
Pourquoi une douleur tendineuse peut-elle persister ?
Un tendon peut rester douloureux pour plusieurs raisons.
La surcharge initiale peut se poursuivre. Le tendon peut avoir perdu de sa capacité après une période d’activité réduite. La rééducation peut avoir progressé trop rapidement, être restée trop prudente ou avoir été arrêtée dès la disparition de la douleur.
Un cycle fréquent consiste à mettre le tendon au repos jusqu’à ce que la douleur diminue, puis à reprendre immédiatement la même contrainte qui avait déclenché les symptômes.
Le tendon n’a pas nécessairement retrouvé la capacité nécessaire pour supporter cette activité.
La douleur et la structure du tendon ne sont par ailleurs pas parfaitement corrélées. Des anomalies à l’imagerie peuvent exister sans douleur, tandis qu’une douleur tendineuse importante peut être présente sans modifications spectaculaires à l’IRM.
L’objectif n’est donc pas simplement de normaliser une image ou de faire disparaître temporairement la douleur. Il est de restaurer la fonction, de reconstruire la tolérance aux contraintes et de créer les conditions favorables à la récupération.
Cortisone : un soulagement impressionnant à court terme, mais que se passe-t-il ensuite ?
Les corticoïdes sont de puissants médicaments anti-inflammatoires.
Lorsqu’ils sont injectés autour de certaines structures tendineuses douloureuses, ils peuvent réduire rapidement la douleur. Pendant les premières semaines, le résultat peut être spectaculaire.
Cet effet à court terme est bien documenté.
Mais le suivi à plus long terme raconte une histoire beaucoup plus complexe.
Une importante revue systématique portant sur 41 essais randomisés et 2’672 participants a montré de manière cohérente que les infiltrations de corticoïdes réduisaient la douleur des tendinopathies à court terme. À moyen et à long terme, cet avantage s’inversait cependant dans plusieurs tendinopathies.
Le contraste est particulièrement frappant dans la tendinopathie latérale du coude, souvent appelée tennis elbow ou épicondylite.
Dans un essai randomisé, l’infiltration de corticoïdes obtenait un taux de succès de 92 % après six semaines, contre 47 % pour la physiothérapie.
À première vue, la cortisone semblait nettement plus efficace.
Mais à 52 semaines, le résultat s’était inversé :
69 % de succès après infiltration de corticoïdes contre 91 % après physiothérapie.
À court terme, la cortisone paraît extrêmement efficace.
Le résultat à un an raconte une histoire très différente.
Un autre essai randomisé sur la tendinopathie latérale du coude a observé un taux de récidive à un an de 54 % après infiltration de corticoïdes contre 12 % après injection placebo.
Cette différence est difficile à ignorer lorsque l’objectif est une récupération durable plutôt que quelques semaines de soulagement.
La cortisone guérit-elle réellement le tendon ?
Diminuer la douleur n’est pas le même processus biologique que reconstruire le tissu tendineux.
Cette distinction devient particulièrement importante lorsque l’on examine les effets des glucocorticoïdes sur les cellules du tendon et le collagène.
On entend parfois dire que la cortisone « assèche » le tendon.
Ce n’est pas la description scientifique correcte.
Les résultats expérimentaux sont plus précis et plus utiles.
Une revue systématique portant sur 50 études consacrées aux glucocorticoïdes administrés localement a retrouvé :
une diminution de la viabilité des cellules tendineuses
une diminution de leur prolifération
une diminution de la synthèse du collagène
une augmentation de la désorganisation du collagène
une augmentation de la nécrose du collagène dans les études expérimentales
une détérioration globale significative des propriétés mécaniques du tendon
Le collagène est fondamental pour la résistance et l’organisation du tissu tendineux.
Ces effets biologiques vont dans la direction opposée à celle recherchée lorsque l’objectif est de reconstruire un tendon solide et capable de supporter les contraintes.
Cela ne signifie pas que chaque infiltration de cortisone provoque inévitablement une lésion cliniquement significative ou une rupture du tendon.
Cela signifie en revanche que la disparition rapide de la douleur ne doit pas être interprétée comme la preuve que le tendon s’est régénéré.
Lorsque les infiltrations autour d’un tendon sont répétées, ces effets tissulaires méritent une attention particulière.
Tendinopathie rotulienne : la différence entre court et long terme
Un essai randomisé sur la tendinopathie rotulienne a comparé les infiltrations de corticoïdes, les exercices excentriques et le renforcement lourd et lent.
Pendant les 12 premières semaines, les trois groupes se sont améliorés.
Si l’étude s’était arrêtée là, le traitement par corticoïdes aurait pu paraître efficace.
Mais le suivi à six mois a changé le tableau.
Les améliorations obtenues avec les exercices excentriques et le renforcement lourd et lent se maintenaient.
Le groupe corticoïdes s’était à nouveau détérioré.
Le renforcement lourd et lent était également associé à une augmentation du renouvellement du collagène.
La distinction est importante.
La cortisone a initialement diminué les symptômes.
La remise en charge progressive visait à reconstruire la capacité du tendon, et ses bénéfices ont persisté.
Tendinopathie fessière : l’éducation et l’exercice font mieux que la cortisone
Un essai randomisé portant sur 204 personnes atteintes de tendinopathie fessière a comparé un programme d’éducation et d’exercices, une infiltration de corticoïdes et une stratégie d’attente.
À huit semaines, les deux traitements actifs étaient utiles.
Mais l’éducation associée aux exercices produisait une meilleure amélioration globale que l’infiltration de corticoïdes.
À 52 semaines, l’éducation et les exercices produisaient à nouveau une meilleure amélioration globale que l’infiltration.
Cette étude renforce un thème récurrent dans la prise en charge des tendinopathies :
la voie la plus rapide vers le soulagement n’est pas nécessairement la meilleure voie vers une récupération durable.
Tennis elbow : l’un des avertissements les plus clairs
La tendinopathie latérale du coude fournit certaines des données randomisées les plus parlantes sur les limites d’une stratégie reposant sur les infiltrations de corticoïdes.
La réponse initiale peut être excellente.
Le patient va mieux et suppose naturellement que le problème est résolu.
Mais des taux élevés de récidive et des résultats moins favorables à long terme ont été observés de manière répétée.
Un tendon qui ne fait plus mal n’est pas automatiquement un tendon qui a retrouvé sa force et sa tolérance aux contraintes.
Une reprise rapide de l’activité normale après suppression des symptômes peut donc créer une fausse impression de récupération.
Faut-il donc toujours éviter la cortisone ?
Non.
Les données ne sont pas identiques pour tous les tendons, et le traitement doit être fondé sur le diagnostic réel plutôt que sur une règle générale.
Un important essai randomisé publié en 2022 a étudié 100 patients atteints de tendinopathie chronique de la portion moyenne du tendon d’Achille.
Les patients suivaient le même programme d’exercices, associé soit à une infiltration de corticoïdes guidée par échographie, soit à une injection placebo.
Le groupe corticoïdes plus exercices s’est davantage amélioré et aucune détérioration à long terme n’a été observée pendant les deux années de suivi.
Ce résultat est important.
Il montre que le tendon concerné, le diagnostic, la technique d’injection et le traitement associé peuvent influencer le résultat.
Il est également important de noter qu’il ne s’agissait pas de cortisone à la place de la rééducation. L’infiltration était associée à un programme d’exercices.
Cette étude n’efface pas les résultats moins favorables à long terme observés dans d’autres tendinopathies. Elle montre pourquoi tous les tendons ne doivent pas être traités comme s’il s’agissait de la même pathologie.
La question n’est donc pas simplement de savoir si la cortisone est « bonne » ou « mauvaise ».
Les questions plus utiles sont :
Quel tendon est atteint ?
Quel est exactement le diagnostic ?
Depuis combien de temps les symptômes persistent-ils ?
Quels traitements ont déjà été réalisés ?
Et cherchons-nous principalement une suppression temporaire des symptômes ou une récupération à plus long terme ?
Quelles sont les alternatives à la cortisone ?
Lorsque l’on cherche une solution qui va au-delà d’une suppression temporaire de la douleur, la question thérapeutique change.
Il ne s’agit plus seulement de savoir comment faire disparaître rapidement les symptômes, mais de comprendre ce dont le tendon a besoin pour récupérer, reconstruire sa capacité et supporter à nouveau les contraintes.
Selon le tendon et la situation individuelle, la prise en charge peut comprendre :
une adaptation des contraintes qui provoquent les symptômes
une remise en charge progressive du tendon
la reconstruction de la force musculaire et des capacités fonctionnelles
la correction de facteurs pertinents liés à l’entraînement ou à la biomécanique
une meilleure récupération entre les sollicitations répétées
les ondes de choc dans certaines tendinopathies
certains traitements locaux ou percutanés
l’hydrotomie percutanée au Centre Algos lorsqu’elle est cliniquement indiquée
une imagerie ou un avis spécialisé complémentaire lorsque le diagnostic est incertain ou qu’une lésion structurelle importante est suspectée
L’objectif n’est pas le repos permanent.
Un tendon a besoin de contraintes pour maintenir et reconstruire sa capacité.
Le défi consiste à trouver la bonne charge, à la bonne intensité et avec la bonne progression.
Remise en charge progressive : reconstruire ce que le tendon doit pouvoir supporter
L’exercice constitue l’un des éléments les mieux étayés de la rééducation des tendinopathies.
Une revue systématique et méta-analyse publiée en 2023 a inclus 110 études et 3’953 participants présentant des tendinopathies d’Achille, de la coiffe des rotateurs, du coude, du tendon rotulien ou des tendons fessiers. Le renforcement progressif constitue une composante importante de la rééducation tendineuse moderne.
Pour la tendinopathie de la portion moyenne du tendon d’Achille, les recommandations cliniques 2024 accordent une recommandation de grade A aux exercices de mise en charge du tendon comme traitement de première intention.
La rééducation ne se limite plus aux exercices excentriques.
Selon le tendon et la situation individuelle, elle peut comprendre du travail isométrique, des charges excentriques et concentriques, du renforcement lourd et lent puis des contraintes spécifiques au sport ou à l’activité.
Le principe central est simple :
le tendon doit être progressivement réexposé aux forces qu’il devra finalement être capable de supporter.
Une charge insuffisante peut le laisser mal préparé.
Une charge trop importante et trop rapide peut provoquer les symptômes de manière répétée.
Une bonne rééducation réduit progressivement l’écart entre ce que le tendon peut actuellement supporter et ce que la vie quotidienne, le travail ou le sport lui demandent.
Hydrotomie percutanée : une stratégie différente pour les tendinopathies persistantes
C’est précisément dans ce contexte que l’hydrotomie percutanée devient particulièrement intéressante.
Au Centre Algos, elle constitue une option thérapeutique importante pour les problèmes tendineux persistants et récidivants.
Son objectif thérapeutique est fondamentalement différent de celui d’une infiltration de corticoïdes.
Au lieu d’utiliser la cortisone pour supprimer la douleur et les signaux inflammatoires, nous utilisons des injections locales ciblées dans le cadre d’une stratégie orientée vers les tissus concernés et la récupération à plus long terme.
La technique repose sur de petites injections ciblées réalisées à travers la peau autour de la zone traitée. Le protocole précis dépend du tendon concerné, des constatations cliniques et du plan thérapeutique individuel.
Dans la pratique clinique, des patients traités par hydrotomie percutanée pour des problèmes tendineux et musculosquelettiques persistants connaissent des améliorations de la douleur, de la mobilité et de la fonction, y compris lorsque des traitements antérieurs n’ont pas permis d’obtenir une amélioration durable.
L’hydrotomie percutanée ne signifie pas nécessairement qu’il faut attendre plusieurs semaines ou plusieurs mois avant de ressentir un effet. Dans la pratique clinique au Centre Algos, de nombreux patients constatent déjà une diminution nette de la douleur après le premier traitement, avec une amélioration supplémentaire souvent importante au cours des une à deux premières séances. La réponse varie selon les patients, le tendon concerné, l’ancienneté du problème et la situation clinique individuelle.
La différence avec la cortisone ne se résume donc pas à une opposition entre un traitement “rapide” et un traitement “lent”. Les deux traitements peuvent apporter un soulagement relativement rapide. La différence concerne surtout la stratégie thérapeutique : les corticoïdes suppriment la douleur et la signalisation inflammatoire, tandis que l’hydrotomie percutanée est utilisée comme traitement local orienté vers les tissus concernés et la récupération à plus long terme.
L’hydrotomie est ainsi particulièrement intéressante lorsque l’objectif n’est pas d’obtenir une nouvelle courte période avec moins de douleur, mais de mettre en place une stratégie thérapeutique orientée vers une amélioration à plus long terme.
L’hydrotomie percutanée et la rééducation ne sont pas des approches concurrentes.
Elles peuvent être intégrées dans une même stratégie de récupération à long terme.
Le traitement local agit sur l’environnement des tissus douloureux, tandis que la remise en charge progressive reconstruit la capacité fonctionnelle dont le tendon a besoin pour la vie quotidienne, le travail ou le sport.
Les données issues d’études contrôlées spécifiquement consacrées à l’hydrotomie percutanée sont actuellement moins nombreuses que celles concernant la rééducation tendineuse par l’exercice. L’expérience clinique acquise avec cette technique, notamment dans les troubles tendineux persistants, constitue donc aujourd’hui une partie importante de l’évaluation de sa place thérapeutique.
Si une infiltration de corticoïdes a récemment été réalisée dans la zone concernée, l’hydrotomie percutanée n’est pas commencée immédiatement après. Un délai approprié est respecté avant le traitement. Une infiltration antérieure de cortisone n’empêche toutefois pas d’envisager une hydrotomie percutanée ultérieurement.
Cortisone, rééducation et hydrotomie percutanée : quelle différence ?
Quand faut-il explorer davantage une douleur tendineuse persistante ?
Une douleur tendineuse persistante mérite une réévaluation lorsque :
les symptômes persistent malgré une rééducation appropriée
la douleur revient systématiquement lorsque l’activité augmente
une faiblesse importante ou une perte de fonction apparaît
les symptômes ont commencé lors d’un traumatisme soudain ou avec une sensation de déchirure
le tendon paraît très gonflé ou structurellement anormal
le diagnostic reste incertain
les symptômes ne correspondent pas au comportement habituel d’une tendinopathie
un facteur inflammatoire, métabolique ou médicamenteux pourrait contribuer au problème
Une perte soudaine de force, un claquement suivi d’une perte fonctionnelle importante ou une suspicion de rupture tendineuse nécessitent une évaluation médicale rapide.
Notre approche des tendinopathies persistantes au Centre Algos
Nous ne partons pas du principe que tous les tendons douloureux nécessitent le même traitement.
Nous examinons la localisation de la douleur, son mode d’apparition, les mouvements qui la provoquent, sa durée, les contraintes auxquelles le tendon est exposé et les traitements déjà réalisés.
Les examens d’imagerie et rapports médicaux antérieurs sont étudiés lorsqu’ils sont pertinents.
Nous déterminons ensuite si le problème relève principalement de la gestion des contraintes et de la rééducation, si des investigations complémentaires sont nécessaires et si un traitement local tel que l’hydrotomie percutanée peut apporter une valeur supplémentaire.
L’objectif n’est pas simplement de diminuer la douleur pendant quelques semaines.
Nous voulons construire une stratégie thérapeutique qui offre au tendon les meilleures conditions possibles pour retrouver durablement sa fonction.
À retenir
La cortisone peut être très efficace pour soulager rapidement un tendon douloureux.
C’est son principal attrait.
Mais pour plusieurs tendinopathies fréquentes, ses résultats à plus long terme sont nettement moins séduisants.
Les essais randomisés montrent des récidives, une détérioration après l’amélioration initiale et des résultats moins favorables à long terme dans plusieurs pathologies tendineuses. Les recherches expérimentales soulèvent également des préoccupations importantes concernant les effets des glucocorticoïdes locaux sur les cellules tendineuses, le collagène et les propriétés mécaniques du tendon.
Une courte période sans douleur n’est donc pas synonyme de récupération du tendon.
La rééducation progressive vise à reconstruire ce dont le tendon a réellement besoin : force, capacité et tolérance aux contraintes.
Pour les problèmes tendineux persistants ou récidivants, l’hydrotomie percutanée nous offre au Centre Algos une stratégie thérapeutique locale supplémentaire. Plutôt que de reposer sur une suppression des symptômes par corticoïdes, elle s’intègre dans une approche orientée vers les tissus concernés et une amélioration à plus long terme de la douleur, de la mobilité et de la fonction.
Pour de nombreux patients, la question la plus utile n’est donc pas :
« Comment supprimer cette douleur aujourd’hui ? »
mais :
« De quoi ce tendon a-t-il besoin pour récupérer et rester durablement fonctionnel ? »
Questions fréquentes
Une tendinopathie peut-elle guérir sans cortisone ?
Oui. Les infiltrations de corticoïdes ne sont pas indispensables à la plupart des programmes de rééducation des tendinopathies. La remise en charge progressive, la gestion des contraintes et d’autres traitements ciblés peuvent être utilisés selon le tendon et la situation individuelle.
La cortisone guérit-elle un tendon ?
La cortisone peut diminuer rapidement la douleur et les signaux inflammatoires. Cela ne signifie pas qu’elle reconstruit la structure ou la capacité du tendon. Des recherches expérimentales ont également identifié des effets défavorables des glucocorticoïdes locaux sur les cellules tendineuses, la synthèse du collagène et les propriétés mécaniques.
Une infiltration de cortisone peut-elle fragiliser un tendon ?
Les études expérimentales ont observé une diminution de la viabilité et de la prolifération des cellules tendineuses, une diminution de la synthèse du collagène, une désorganisation du collagène et une détérioration des propriétés mécaniques après exposition aux glucocorticoïdes. L’effet clinique dépend du contexte, mais ces résultats sont importants lorsqu’on envisage des infiltrations répétées autour d’un tendon.
Pourquoi la douleur peut-elle revenir après une infiltration de cortisone ?
La douleur peut disparaître avant que le tendon n’ait reconstruit sa capacité. Si les contraintes normales ou importantes reprennent alors que le problème de charge persiste, les symptômes peuvent réapparaître. Des taux élevés de récidive ont été documentés après corticoïdes dans certaines tendinopathies.
Les infiltrations de cortisone sont-elles mauvaises pour tous les tendons ?
Non. Les résultats varient selon le tendon et le contexte thérapeutique. Un essai sur le tendon d’Achille publié en 2022 a par exemple observé un bénéfice lorsque l’infiltration guidée par échographie était associée à un programme d’exercices. Le traitement doit donc être fondé sur le diagnostic précis.
Quelle est la meilleure alternative à la cortisone pour une tendinopathie ?
Il n’existe pas une seule alternative adaptée à tous les tendons. La remise en charge progressive constitue l’une des bases du traitement. Selon le diagnostic, les options peuvent également inclure les ondes de choc, certains traitements locaux et l’hydrotomie percutanée.
L’exercice suffit-il pour une tendinopathie chronique ?
L’exercice est central, mais les situations persistantes nécessitent parfois une évaluation plus large et des traitements complémentaires. Le diagnostic, les contraintes, la biomécanique, les traitements antérieurs ainsi que d’éventuels facteurs structurels ou médicaux doivent être pris en compte.
Qu’est-ce que le renforcement lourd et lent ?
Il s’agit d’un entraînement de force progressif utilisant des résistances relativement importantes avec des mouvements contrôlés. Cette méthode permet d’augmenter progressivement la capacité du muscle et du tendon et a notamment été étudiée dans la tendinopathie rotulienne.
Peut-on utiliser l’hydrotomie percutanée pour une tendinopathie ?
Oui. Au Centre Algos, nous utilisons l’hydrotomie percutanée pour certains problèmes tendineux persistants ou récidivants lorsqu’elle est cliniquement indiquée. Elle peut être associée à une rééducation progressive dans le cadre d’une stratégie à plus long terme.
L’hydrotomie percutanée est-elle la même chose qu’une infiltration de cortisone ?
Non. Leurs principes thérapeutiques sont différents. Les corticoïdes visent principalement à supprimer les signaux inflammatoires et la douleur. L’hydrotomie percutanée est utilisée comme traitement local ciblé autour des tissus concernés et ne repose pas sur les corticoïdes comme mécanisme thérapeutique.
Peut-on traiter une tendinopathie sans opération ?
Oui. La plupart des tendinopathies sont d’abord traitées sans chirurgie. La rééducation et d’autres traitements conservateurs ou mini-invasifs sont généralement envisagés avant une intervention, sauf lésion structurelle importante ou autre indication chirurgicale spécifique.
Quand faut-il faire une échographie ou une IRM pour une douleur tendineuse ?
L’imagerie peut être utile lorsque le diagnostic est incertain, lorsque les symptômes persistent malgré le traitement, lorsqu’une lésion structurelle importante est suspectée ou lorsque le résultat pourrait modifier la prise en charge. Les images doivent toujours être interprétées avec le tableau clinique.
Sources et lectures complémentaires
- Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010
- Dean BJF, et al. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Semin Arthritis Rheum. 2014
- Smidt N, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002
- Coombes BK, et al. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia. JAMA. 2013
- Kongsgaard M, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009
- Mellor R, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy. BMJ. 2018
- Johannsen F, et al. Effect of ultrasonography-guided corticosteroid injection vs placebo added to exercise therapy for Achilles tendinopathy: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2022
- Pavlova AV, et al. Effect of resistance exercise dose components for tendinopathy management: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2023
- Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2024. Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther. 2024
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