Fatigue malgré une prise de sang normale : que faut-il rechercher ?

Le fer est un excellent exemple de l'intérêt d'examiner les résultats réels.

Une anémie et une carence en fer ne sont pas la même chose.

L'hémoglobine peut rester dans l'intervalle de référence alors que les réserves de fer diminuent déjà. On parle alors souvent de carence en fer sans anémie.

La ferritine est couramment utilisée pour évaluer les réserves de fer. D'autres paramètres, comme la saturation de la transferrine, peuvent apporter des informations supplémentaires selon le contexte clinique. La ferritine doit également être interprétée avec prudence, car elle peut augmenter en présence d'une inflammation et ne reflète alors pas toujours simplement les réserves de fer.

Cette distinction est importante car une fatigue peut être présente chez des personnes carencées en fer sans anémie.

Des études randomisées, dont une réalisée en Suisse, ont montré une diminution de la fatigue après traitement par fer chez des femmes non anémiques présentant des réserves de fer basses ou limites. Une revue systématique d'essais randomisés a également constaté une diminution de la fatigue ressentie chez des adultes carencés en fer mais non anémiques.

Cela ne signifie pas que toute personne fatiguée devrait prendre du fer.

Lorsque les réserves sont basses, il est également important de comprendre pourquoi.

Les causes possibles comprennent :

• les pertes sanguines menstruelles
• les pertes sanguines digestives
• un apport alimentaire insuffisant
• des besoins accrus
• une malabsorption
• la grossesse
• les dons de sang fréquents
• l'entraînement d'endurance chez certaines personnes

Corriger une carence sans rechercher sa cause peut faire passer à côté de la question clinique la plus importante.

Une carence en vitamine B12 peut provoquer de la fatigue, des difficultés cognitives et des symptômes neurologiques, même en l'absence d'anémie.

Les recommandations actuelles du NICE précisent qu'une carence en vitamine B12 ne doit pas être exclue uniquement parce qu'il n'y a pas d'anémie ou d'augmentation du volume des globules rouges.

La B12 totale ou active est généralement utilisée en première intention. Lorsque le résultat est indéterminé et que les symptômes ou facteurs de risque sont compatibles, une analyse complémentaire comme l'acide méthylmalonique peut parfois aider à clarifier la situation. L'homocystéine peut également apporter certaines informations dans des situations particulières, mais elle est influencée par d'autres facteurs que la vitamine B12.

Les facteurs de risque comprennent certaines maladies ou chirurgies digestives, la gastrite auto-immune, les régimes restrictifs et certains médicaments, notamment la metformine et les inhibiteurs de la pompe à protons.

Il s'agit là encore d'un bon exemple d'investigation ciblée.

La question n'est pas de savoir si toute personne fatiguée a besoin d'un bilan approfondi du métabolisme de la B12. Il faut déterminer si les symptômes, l'histoire clinique et les premiers résultats donnent une raison d'aller plus loin.

Le statut micronutritionnel peut être pertinent, en particulier lorsque l'histoire suggère des apports insuffisants, des besoins accrus, une malabsorption ou une carence connue.

La vitamine D illustre bien l'importance du contexte.

La fatigue est un symptôme peu spécifique et une carence en vitamine D ne doit pas être automatiquement considérée comme sa cause. Cependant, une étude contrôlée contre placebo menée chez des personnes par ailleurs en bonne santé, présentant à la fois une fatigue et une carence documentée en vitamine D, a montré une amélioration plus importante de la fatigue après traitement par vitamine D que sous placebo.

Cela soutient la correction d'une véritable carence. Cela ne signifie pas que toute fatigue inexpliquée doit être traitée par vitamine D.

Le même principe s'applique plus largement à la micronutrition :

identifier d'abord une question clinique pertinente, puis tester ou traiter en conséquence.

L'hypothyroïdie peut provoquer de la fatigue, une diminution de l'énergie, un ralentissement cognitif, une intolérance au froid, une constipation, des variations de poids et d'autres symptômes.

Chez la plupart des adultes chez qui l'on suspecte un trouble thyroïdien primaire, la TSH constitue le point de départ habituel. Selon le résultat de la TSH et le contexte clinique, la T4 libre et parfois d'autres examens sont ajoutés.

Multiplier les analyses thyroïdiennes n'est pas automatiquement plus utile.

Cependant, il est important de savoir quels examens ont déjà été réalisés. Un trouble thyroïdien secondaire, par exemple, demande une interprétation différente de celle d'une hypothyroïdie primaire classique, et certaines situations cliniques justifient des investigations complémentaires.

Les compléments alimentaires peuvent également jouer un rôle. De fortes doses de biotine peuvent interférer avec certains tests thyroïdiens et produire des résultats trompeurs.

La question utile n'est donc pas simplement :

« Ma thyroïde était-elle normale ? »

Mais plutôt :

« Quels examens thyroïdiens ont été réalisés, quels étaient les résultats et correspondent-ils au tableau clinique ? »

Des modifications de la régulation du glucose peuvent également contribuer à la fatigue, à la baisse d'énergie et aux difficultés de concentration.

Selon le contexte clinique, la glycémie à jeun et l'HbA1c peuvent aider à identifier un diabète ou un prédiabète.

Les symptômes liés aux repas peuvent également être utiles à discuter, notamment lorsque la fatigue s'accompagne de tremblements, sueurs, faim ou autres symptômes récurrents.

L'objectif n'est pas de transformer chaque variation d'énergie en trouble glycémique ni d'équiper toute personne fatiguée d'un capteur de glucose en continu.

C'est le profil des symptômes qui détermine si une exploration métabolique plus poussée est pertinente.

Les troubles du sommeil

Une personne peut passer huit heures au lit et avoir malgré tout un sommeil de mauvaise qualité.

L'insomnie, le sommeil fragmenté, le syndrome des jambes sans repos, les troubles du rythme circadien, l'alcool, certains médicaments et les troubles respiratoires du sommeil peuvent tous laisser une personne épuisée pendant la journée.

L'apnée obstructive du sommeil est particulièrement importante car elle n'est pas diagnostiquée par une prise de sang standard.

Les signes évocateurs comprennent notamment :

• des ronflements importants
• des pauses respiratoires observées pendant le sommeil
• une sensation d'étouffement durant la nuit
• des maux de tête au réveil
• un sommeil non réparateur
• des réveils fréquents
• une somnolence diurne excessive
• de la fatigue
• des difficultés de concentration ou de mémoire
• des réveils répétés pour uriner

Lorsque l'histoire évoque une apnée du sommeil, l'investigation utile concerne le sommeil, et non un nouveau bilan de micronutriments.

Les médicaments et certaines substances

Les médicaments représentent une autre cause parfois sous-estimée.

Les antihistaminiques sédatifs, les benzodiazépines et autres anxiolytiques, certains antidépresseurs, certains antalgiques et certains médicaments cardiovasculaires peuvent contribuer à la fatigue chez certaines personnes.

L'alcool peut également altérer la qualité du sommeil, même s'il facilite initialement l'endormissement.

Cela ne signifie pas qu'un traitement prescrit doit être arrêté. Cela signifie que les médicaments et compléments doivent faire partie de l'évaluation globale.

Périménopause, ménopause et menstruations

La fatigue autour de la périménopause ou de la ménopause peut résulter de plusieurs facteurs qui se superposent.

Les bouffées de chaleur ou sueurs nocturnes peuvent perturber le sommeil. L'humeur et la concentration peuvent également changer. À un stade plus précoce de la transition, des règles abondantes ou irrégulières peuvent contribuer à une diminution des réserves de fer.

L'approche utile est donc plus large que la simple mesure des « hormones ».

Oui, lorsqu'il existe un lien clinique pertinent.

Certaines maladies digestives peuvent perturber l'absorption des nutriments ou provoquer des symptômes généraux.

La maladie cœliaque en est un exemple important. Les recommandations préconisent d'envisager un dépistage chez les personnes présentant une fatigue prolongée ainsi qu'en cas de carence inexpliquée en fer, vitamine B12 ou folates. Des symptômes digestifs peuvent être présents, mais leur absence n'exclut pas l'intérêt d'une recherche de maladie cœliaque.

D'autres situations comprennent :

• les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
• la diarrhée chronique
• certaines chirurgies digestives
• une malabsorption importante
• les régimes très restrictifs
• des symptômes digestifs persistants associés à des carences nutritionnelles

Cela est très différent de supposer que toute personne souffrant de fatigue inexpliquée présente un vague « déséquilibre intestinal ».

Quand une analyse des selles peut-elle être utile ?

Une analyse des selles n'est pas un examen standard pour toute personne souffrant de fatigue.

Elle devient plus pertinente lorsque l'histoire clinique soulève une question digestive précise.

La calprotectine fécale, par exemple, est un marqueur reconnu qui peut aider à distinguer une maladie intestinale inflammatoire d'un trouble non inflammatoire chez des patients présentant des symptômes digestifs appropriés.

D'autres analyses de selles peuvent être indiquées pour d'autres questions cliniques spécifiques.

Au Centre Algos, nous ne prescrivons donc pas d'analyse des selles simplement parce qu'une personne est fatiguée. Nous l'envisageons lorsque l'association entre fatigue, symptômes digestifs, antécédents ou autres constatations donne une raison d'explorer plus précisément la santé digestive.

La douleur persistante et la fatigue coexistent fréquemment.

La douleur peut fragmenter le sommeil, mobiliser une part importante de l'attention, réduire l'activité physique et augmenter l'effort nécessaire pour accomplir les tâches quotidiennes. Les médicaments utilisés contre la douleur peuvent également contribuer à la fatigue.

Au fil du temps, douleur et fatigue peuvent se renforcer mutuellement.

Cela est particulièrement pertinent au Centre Algos, car de nombreux patients ne consultent pas pour un seul symptôme isolé. Une douleur persistante, un mauvais sommeil, une diminution de l'activité, des troubles digestifs et de la fatigue peuvent exister simultanément.

L'objectif n'est pas de forcer tous ces symptômes dans une seule explication. Il s'agit de comprendre leurs interactions et d'identifier les facteurs sur lesquels il est réellement possible d'agir.

La chronologie compte.

Une fatigue peut persister après une infection, et les syndromes post-infectieux font partie des diagnostics à considérer lorsque les symptômes ont débuté après une maladie aiguë.

Le Covid long en est un exemple. Fatigue, troubles du sommeil, essoufflement, difficultés cognitives, douleurs musculaires ou articulaires et aggravation des symptômes après une activité font partie des manifestations reconnues de l'affection post-Covid.

Il n'existe pas de prise de sang unique permettant de diagnostiquer un Covid long.

L'histoire clinique et le profil des symptômes sont donc particulièrement importants.

Toute fatigue ne doit pas être traitée en conseillant simplement davantage d'exercice.

Chez de nombreuses personnes présentant un déconditionnement ordinaire, une reprise progressive et adaptée de l'activité physique peut être bénéfique.

Mais un autre profil doit être reconnu : le malaise post-effort, également appelé exacerbation post-effort des symptômes.

Il s'agit d'une aggravation disproportionnée des symptômes après une activité physique, cognitive, émotionnelle ou sociale. Cette aggravation peut apparaître plusieurs heures, voire plusieurs jours plus tard, et la récupération peut être beaucoup plus longue que prévu.

Il s'agit d'une caractéristique majeure de l'EM/SFC et ce phénomène peut également se produire dans les affections post-Covid.

Une personne qui dit :

« Je peux faire l'activité, mais le lendemain je m'effondre »

doit être évaluée différemment d'une personne qui se sent simplement déconditionnée pendant l'effort.

Les recommandations actuelles du NICE déconseillent spécifiquement, chez les personnes souffrant d'EM/SFC, les programmes reposant sur des augmentations fixes et progressives de l'activité, souvent appelés thérapie par exercices gradués.

Reconnaître ce profil peut donc modifier considérablement la stratégie de prise en charge.

La santé mentale et la santé physique ne devraient pas être présentées comme deux explications opposées.

La dépression, l'anxiété, le stress prolongé et certains tableaux proches du burn-out peuvent contribuer à la fatigue, au mauvais sommeil, aux difficultés de concentration et à la baisse d'énergie.

Mais des analyses sanguines normales ne signifient pas non plus qu'une fatigue persistante doit automatiquement être considérée comme psychologique.

Les deux erreurs sont possibles.

Une personne peut souffrir de dépression et d'une carence en fer. Une douleur chronique peut affecter à la fois le sommeil et l'humeur. La ménopause peut coïncider avec un stress important. Une affection post-infectieuse peut avoir des conséquences psychologiques sans être causée par celles-ci.

Une bonne évaluation permet à ces facteurs de coexister plutôt que de forcer les symptômes dans une seule catégorie.

C'est probablement le point le plus important.

Des analyses initiales normales sont utiles. Selon les examens réalisés, elles peuvent rendre moins probables une anémie, un trouble thyroïdien important, un dysfonctionnement majeur d'un organe ou d'autres maladies.

Mais lorsque la fatigue reste inexpliquée, l'étape suivante ne consiste pas nécessairement à répéter les mêmes analyses ou à demander des dizaines de nouveaux examens.

Il faut reprendre le profil clinique.

Une seconde analyse de la situation peut notamment poser les questions suivantes :

• S'agit-il plutôt d'une somnolence excessive que d'une fatigue ?
• Le sommeil est-il réellement réparateur ?
• Une apnée du sommeil est-elle possible ?
• La ferritine a-t-elle été mesurée, ou seulement l'hémoglobine ?
• Une valeur de B12 limite est-elle pertinente compte tenu des symptômes ou facteurs de risque ?
• Existe-t-il des symptômes digestifs ou des carences suggérant une malabsorption ?
• La fatigue a-t-elle débuté après une infection ?
• Existe-t-il une aggravation retardée après l'effort ?
• Certains médicaments contribuent-ils à la fatigue ?
• Des règles abondantes sont-elles pertinentes ?
• Une douleur chronique perturbe-t-elle le sommeil et la récupération ?
• Existe-t-il des signes pouvant orienter vers une cause inflammatoire, neurologique, endocrinienne ou autre ?

Chaque réponse peut modifier l'étape suivante.

Un raisonnement plus large, des investigations ciblées.

Au Centre Algos, nous pouvons reprendre les analyses déjà effectuées plutôt que de recommencer systématiquement depuis le début.

Nous examinons les résultats réels, les paramètres qui ont été mesurés, le moment où les analyses ont été faites et leur relation avec les symptômes et l'histoire clinique du patient.

Lorsqu'il existe une raison clinique, des analyses sanguines complémentaires peuvent aller plus loin qu'un bilan initial standard.

Selon la question clinique, cela peut nous permettre d'examiner certains facteurs nutritionnels et métaboliques plus en détail que ce qui est généralement nécessaire lors d'un bilan initial de fatigue.

Selon la situation, cela peut comprendre une évaluation plus détaillée :

• du métabolisme du fer
• des marqueurs liés à la vitamine B12 et aux folates
• de certains micronutriments
• de paramètres glycémiques et métaboliques
• de marqueurs inflammatoires
• d'autres paramètres biologiques ciblés selon la question clinique

L'objectif n'est pas d'obtenir le rapport de laboratoire le plus long possible.

Davantage de données ne sont utiles que si elles permettent de répondre à une question pertinente.

Au Centre Algos, la fatigue persistante est abordée comme un problème clinique et pas simplement comme un problème de laboratoire.

Nous commençons par comprendre l'histoire du patient.

Cela peut inclure :

• le moment où la fatigue a commencé
• la manière dont elle se manifeste réellement
• son caractère constant ou fluctuant
• la qualité du sommeil et la somnolence diurne
• l'activité physique et la récupération
• une aggravation éventuelle après l'effort
• la douleur chronique
• les symptômes digestifs
• l'alimentation et les apports nutritionnels
• les médicaments et compléments
• les facteurs menstruels, périménopausiques ou ménopausiques lorsque cela est pertinent
• les infections antérieures
• les diagnostics déjà posés
• les analyses biologiques déjà réalisées
• les examens d'imagerie et comptes rendus de spécialistes lorsqu'ils sont pertinents

Nous déterminons ensuite quelles informations manquent encore.

Parfois, aucune analyse supplémentaire n'est nécessaire.

Dans d'autres situations, une analyse sanguine ciblée peut répondre à une question qui n'avait pas été explorée lors du bilan initial.

Lorsque des symptômes digestifs ou d'autres éléments créent une indication claire, des analyses de selles ciblées peuvent également être envisagées.

Le plan de traitement dépend ensuite de ce que nous identifions.

Selon la situation individuelle, il peut intégrer la Biologie fonctionnelle & micronutrition, la Naturopathie, des modifications nutritionnelles, la correction de carences identifiées, la Phytothérapie, des interventions sur le sommeil et l'hygiène de vie, la prise en charge d'une douleur contributive ou une coordination avec les soins médicaux appropriés.

L'objectif n'est pas de trouver à tout prix une valeur biologique anormale.

Il est de comprendre ce qui contribue à la fatigue et de construire la stratégie thérapeutique à partir de ces informations.

Identifier une carence ou un autre facteur ne met pas fin à l'évaluation. Cela ouvre la question suivante.

Si le fer est bas, pourquoi ?

Si la B12 est déficitaire, l'apport est-il insuffisant ou l'absorption est-elle perturbée ?

Si le sommeil est mauvais, qu'est-ce qui le perturbe ?

Si une maladie digestive est suspectée, que faut-il explorer ?

Si les symptômes s'aggravent après l'effort, faut-il modifier la stratégie d'activité ?

Si un médicament contribue à la fatigue, le médecin prescripteur peut-il réévaluer le traitement ?

C'est à ce stade qu'un plan individualisé devient plus utile qu'un protocole générique contre la fatigue.

Pourquoi suis-je toujours fatigué alors que ma prise de sang est normale ?

Parce qu'une prise de sang standard n'explore qu'une partie des causes possibles de fatigue. Les troubles du sommeil, certaines situations post-infectieuses, les effets de médicaments, la douleur chronique ou une aggravation post-effort peuvent par exemple ne provoquer aucune anomalie évidente sur un bilan courant. Dans d'autres situations, la question est de savoir si le paramètre pertinent a été mesuré, comme la ferritine lorsqu'on veut évaluer les réserves de fer.

Peut-on avoir une carence en fer avec une hémoglobine normale ?

Oui. Les réserves de fer peuvent diminuer avant que l'hémoglobine ne descende suffisamment pour répondre à la définition d'une anémie. La ferritine et, lorsque cela est pertinent, d'autres marqueurs du fer permettent d'évaluer le statut martial.

Une carence en fer sans anémie peut-elle provoquer de la fatigue ?

Oui. Des études randomisées et une revue systématique ont montré une diminution de la fatigue ressentie après traitement par fer chez des personnes carencées en fer mais non anémiques. Le statut en fer doit néanmoins être correctement évalué avant toute supplémentation et la cause de la carence doit être recherchée.

Peut-on avoir une carence en vitamine B12 sans être anémique ?

Oui. L'absence d'anémie ou de macrocytose ne suffit pas à exclure une carence en vitamine B12. Lorsque les symptômes et les facteurs de risque sont compatibles, une analyse de la B12 et parfois des examens complémentaires sont indiqués.

Quelles analyses sanguines faut-il faire en cas de fatigue persistante ?

Il n'existe pas de bilan universel. Selon l'histoire clinique, les premières analyses peuvent comprendre une numération sanguine, un bilan du fer, la fonction thyroïdienne, la glycémie ou l'HbA1c, la fonction rénale et hépatique, des marqueurs inflammatoires ainsi que la vitamine B12 ou les folates. Les autres examens doivent être choisis en fonction de la question clinique.

L'apnée du sommeil peut-elle provoquer de la fatigue avec des analyses sanguines normales ?

Oui. L'apnée du sommeil peut provoquer un sommeil non réparateur, une somnolence diurne, de la fatigue, des maux de tête matinaux et des troubles cognitifs. Elle n'est pas diagnostiquée par une prise de sang standard.

Les problèmes digestifs peuvent-ils provoquer de la fatigue ?

Oui, notamment lorsqu'une maladie digestive perturbe l'absorption des nutriments ou provoque une inflammation. La maladie cœliaque, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, la diarrhée chronique et certaines formes de malabsorption en sont des exemples.

Toute fatigue inexpliquée nécessite-t-elle une analyse des selles ?

Non. Une analyse des selles est surtout utile lorsqu'il existe une question digestive précise. Par exemple, la calprotectine fécale peut aider à rechercher une inflammation intestinale dans un contexte clinique approprié. Ce n'est pas un test général de la fatigue.

Qu'est-ce que le malaise post-effort ?

Le malaise post-effort est une aggravation disproportionnée des symptômes après une activité. Cette aggravation peut être retardée et la récupération peut prendre plusieurs jours ou davantage. Il s'agit d'un élément important de l'EM/SFC et il peut également être présent dans les affections post-Covid.

Faut-il faire du sport lorsqu'on est constamment fatigué ?

Cela dépend de la cause et du profil de la fatigue. Une activité physique progressive peut être utile dans de nombreuses situations, mais une personne présentant un véritable malaise post-effort ne devrait pas simplement être encouragée à pousser davantage ou à suivre des augmentations fixes de l'exercice. Le profil doit d'abord être reconnu.

Le stress peut-il provoquer de la fatigue même lorsqu'un problème physique est également présent ?

Oui. Les facteurs psychologiques et physiques coexistent fréquemment. Identifier un stress, une anxiété ou une dépression n'exclut pas une carence en fer, un trouble du sommeil, une douleur chronique, des changements hormonaux ou un autre facteur médical.

Quand faut-il poursuivre les investigations pour une fatigue persistante ?

Une évaluation complémentaire est pertinente lorsque la fatigue persiste, s'aggrave, interfère fortement avec la vie quotidienne, constitue un changement par rapport à votre état habituel ou s'accompagne d'autres symptômes. Les examens suivants doivent être choisis selon le profil des symptômes et ce qui a déjà été étudié.

Si vous restez épuisé malgré une prise de sang normale, la question la plus utile n'est souvent pas :

« Que peut-on encore tester ? »

Mais :

« Qu'est-ce qui a déjà été recherché, que suggère le profil de ma fatigue et à quelle question devons-nous répondre ensuite ? »

Parfois, la réponse se trouve dans un résultat biologique qui mérite d'être exploré plus en détail.

Parfois, elle se trouve dans le sommeil, les médicaments, la douleur, la digestion, les changements hormonaux ou la récupération après une infection.

Et parfois, l'indice le plus important est ce qui se passe après l'activité plutôt que ce qui apparaît sur une prise de sang.

Au Centre Algos, nous réunissons ces différents éléments et utilisons des examens complémentaires lorsqu'ils peuvent répondre à une question clinique précise.

Cela permet de dépasser le simple mot « normal » et de mieux comprendre ce qui contribue réellement à la fatigue.

• NICE. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management

• NICE. Thyroid disease: assessment and management

• NICE. Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and obesity hypoventilation syndrome in over 16s

• NICE. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management

• NICE. Coeliac disease: recognition, assessment and management

• NICE. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel

• WHO. Post COVID-19 condition

• Verdon F, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ. 2003;326:1124

• Houston BL, et al. Efficacy of iron supplementation on fatigue and physical capacity in non-anaemic iron-deficient adults: a systematic review of randomised controlled trials. BMJ Open. 2018;8:e019240

• Nowak A, et al. Effect of vitamin D3 on self-perceived fatigue: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Medicine. 2016;95:e5353

• Fatigue persistante : que rechercher quand elle ne passe pas ?

Si une fatigue persistante affecte votre vie quotidienne, une consultation au Centre Algos nous permet de revoir ce qui a déjà été exploré, de comprendre le profil de vos symptômes et de déterminer si une évaluation complémentaire ou des analyses ciblées peuvent être utiles.

Nous construisons ensuite le plan de traitement avec vous en fonction de ce que nous identifions.