Certaines anomalies visibles à l’IRM sont fréquentes chez des personnes qui ne présentent aucune lombalgie. À l’inverse, certaines observations deviennent particulièrement pertinentes lorsque leur localisation correspond aux symptômes et à l’examen neurologique du patient.
L’objectif n’est donc ni d’ignorer l’IRM, ni de considérer automatiquement chaque anomalie comme la cause de la douleur.
L’IRM et le patient doivent être interprétés ensemble.
Que montre réellement une IRM lombaire ?
Une IRM lombaire permet d’obtenir des images détaillées du bas de la colonne vertébrale sans utiliser de rayonnements ionisants.
Elle permet notamment d’observer :
- les disques intervertébraux
- les racines nerveuses
- le canal rachidien
- les foramens par lesquels les nerfs quittent la colonne
- les corps vertébraux et la moelle osseuse
- les plateaux vertébraux
- les articulations facettaires
- les ligaments
- les tissus mous environnants
L’IRM est particulièrement utile lorsqu’il faut rechercher une hernie discale, une compression nerveuse, une sténose du canal rachidien ou une autre anomalie structurelle susceptible d’influencer la prise en charge.
Mais la présence d’une anomalie ne suffit pas à démontrer qu’elle est responsable de la douleur.
Pourquoi peut-on avoir une IRM anormale sans douleur ?
Parce que les modifications structurelles de la colonne sont fréquentes, y compris chez des personnes qui ne ressentent aucune douleur.
Une importante revue systématique a analysé les examens d’imagerie de 3 110 personnes asymptomatiques.
La fréquence de la dégénérescence discale passait approximativement de :
- 37 % à 20 ans
- à 96 % à 80 ans
Les bombements discaux passaient approximativement de :
- 30 % à 20 ans
- à 84 % à 80 ans
Des protrusions discales étaient également observées chez un nombre important de personnes sans douleur.
Cela nous apprend quelque chose d’essentiel :
Une anomalie visible à l’IRM n’est pas automatiquement la cause de la douleur.
Cela ne signifie toutefois pas que les résultats de l’IRM n’ont pas d’importance.
Une autre revue systématique comparant des adultes avec et sans lombalgie a montré que plusieurs anomalies, notamment la dégénérescence discale, les bombements, les protrusions, les extrusions et les modifications Modic de type 1, étaient plus fréquentes chez les personnes symptomatiques.
La conclusion doit donc rester nuancée :
Certaines anomalies sont fréquentes même sans douleur, mais plusieurs d’entre elles sont néanmoins plus fréquentes chez les personnes souffrant de lombalgie.
C’est le contexte clinique qui détermine leur importance.
Que signifie « discopathie dégénérative » ?
Le disque intervertébral est une structure complexe qui répartit les contraintes et permet les mouvements contrôlés entre les vertèbres.
Sa partie centrale, le noyau pulpeux (nucleus pulposus), contient naturellement beaucoup d’eau. Les protéoglycanes qu’il contient permettent d’attirer et de retenir cette eau.
Au cours de la dégénérescence, plusieurs modifications peuvent apparaître :
- diminution de la teneur en eau
- modification des protéoglycanes
- altérations du collagène
- modification de la matrice extracellulaire
- diminution de la hauteur discale
- fissures de l’anneau fibreux
- modifications des plateaux vertébraux
À l’IRM, un disque dégénératif apparaît souvent plus sombre sur les séquences pondérées T2 lorsqu’il perd une partie de son eau.
Le compte rendu peut utiliser des termes comme :
- déshydratation discale
- dessiccation discale
- discopathie dégénérative
- dégénérescence discale
Le mot « dégénératif » peut paraître inquiétant, mais il ne signifie pas automatiquement que le disque est gravement endommagé ou qu’une intervention chirurgicale est nécessaire.
Ces modifications deviennent plus fréquentes avec l’âge, mais leur importance clinique dépend de leur ampleur, de leur localisation et de leur correspondance avec les symptômes.
Que signifie une déshydratation discale ?
Une déshydratation discale signifie qu’un disque a perdu une partie de sa teneur normale en eau.
Cette hydratation participe au comportement mécanique du disque et à sa capacité à répartir les contraintes.
La perte d’eau peut donc faire partie du processus dégénératif.
Sur les séquences IRM pondérées T2, un noyau pulpeux bien hydraté présente généralement un signal relativement élevé. La dégénérescence et la perte d’eau sont associées à une diminution de ce signal.
L’IRM apporte donc des informations utiles sur l’état d’hydratation d’un disque.
Mais :
Cette observation doit toujours être confrontée aux symptômes, à la fonction et à l’examen clinique.
Bombement, protrusion, extrusion et séquestre : quelle différence ?
Ces termes ont des définitions radiologiques précises.
Ils ne doivent pas être compris comme quatre niveaux successifs de gravité.
Bombement discal
Un bombement correspond à une extension large du disque au-delà des limites habituelles des corps vertébraux.
Selon la nomenclature radiologique standardisée, un bombement discal n’est pas équivalent à une hernie discale focale.
Les bombements sont très fréquents et peuvent être symptomatiques ou non.
Protrusion discale
Une protrusion est une hernie focale dans laquelle la base du matériel discal déplacé reste plus large que la partie qui fait saillie.
Une protrusion peut être petite et avoir peu de conséquences.
Mais son importance dépend beaucoup de sa localisation.
Une protrusion relativement modeste située directement au contact d’une racine nerveuse peut parfois être plus importante cliniquement qu’une anomalie plus volumineuse située ailleurs.
Extrusion discale
Une extrusion correspond à une hernie dans laquelle le matériel discal déplacé s’étend davantage que la largeur de sa connexion avec le disque d’origine.
Il s’agit d’une description morphologique, pas automatiquement d’un degré de gravité clinique.
Séquestre discal
On parle de séquestre lorsqu’un fragment extrudé n’est plus en continuité avec le disque dont il provient.
Là encore, le terme peut paraître impressionnant.
Mais la décision thérapeutique ne dépend pas du mot utilisé dans le compte rendu.
Elle dépend des symptômes, de l’examen neurologique, de la localisation du fragment et de l’évolution clinique.
Une grosse hernie est-elle toujours plus grave ?
Non.
La taille seule ne permet pas de prévoir l’intensité de la douleur.
La localisation peut être plus importante.
Une petite protrusion située dans un espace étroit et comprimant une racine nerveuse peut provoquer une sciatique importante, des troubles sensitifs ou une faiblesse musculaire.
À l’inverse, une anomalie centrale plus volumineuse qui n’affecte pas significativement les structures nerveuses peut provoquer moins de symptômes.
La bonne question n’est donc pas simplement :
« Quelle est la taille de la hernie ? »
mais :
« Où se situe-t-elle, quelles structures affecte-t-elle et cela correspond-il aux symptômes ? »
Les comptes rendus utilisent souvent des termes comme :
- contact radiculaire
- déplacement d’une racine
- compression radiculaire
- conflit disco-radiculaire
- rétrécissement foraminal
Ces observations deviennent particulièrement importantes lorsqu’elles correspondent au tableau clinique.
La compression d’une racine lombaire précise peut par exemple correspondre à :
- une douleur irradiant dans une zone particulière de la jambe
- des engourdissements
- des fourmillements
- une faiblesse musculaire
- une modification des réflexes
- d’autres signes neurologiques
Une anomalie discale qui affecte la racine correspondant aux symptômes du patient est plus pertinente qu’une anomalie fortuite située à un autre niveau.
Qu’est-ce qu’un rétrécissement foraminal ?
Les foramens sont les ouvertures par lesquelles les nerfs quittent le canal rachidien.
Une sténose foraminale signifie que l’une de ces ouvertures s’est rétrécie.
Elle peut être liée à :
- une dégénérescence discale
- une diminution de la hauteur du disque
- une protrusion
- des modifications des articulations facettaires
- des formations osseuses
- une combinaison de plusieurs facteurs
Le rétrécissement devient cliniquement important lorsqu’il provoque une irritation ou une compression significative du nerf sortant et que cela correspond aux symptômes.
Qu’est-ce qu’une sténose du canal rachidien ?
Une sténose signifie que l’espace disponible pour les structures nerveuses s’est réduit.
La localisation est importante.
Sténose centrale
Rétrécissement du canal rachidien principal.
Sténose du récessus latéral
Rétrécissement de la zone dans laquelle une racine nerveuse chemine avant de quitter le canal.
Sténose foraminale
Rétrécissement de l’ouverture par laquelle le nerf quitte la colonne.
Certaines personnes présentent une sténose importante à l’imagerie avec peu de symptômes.
Chez d’autres, elle peut être associée à :
- douleurs dans les jambes
- sensation de lourdeur
- engourdissements
- diminution de la distance de marche
- symptômes aggravés par la station debout ou la marche prolongée
L’IRM est surtout utile lorsque l’anomalie observée permet d’expliquer le tableau clinique.
Que sont les modifications Modic ?
Les modifications Modic correspondent à des changements du signal IRM de la moelle osseuse vertébrale à proximité des plateaux vertébraux.
On distingue généralement trois types.
Modic type 1
Modifications de type oedémateux ou inflammatoire.
Modic type 2
Remplacement graisseux de la moelle.
Modic type 3
Modifications plus scléreuses de l’os.
Les modifications Modic ont suscité beaucoup d’intérêt, car certaines études ont observé une association avec la lombalgie, en particulier pour le type 1.
La relation reste toutefois complexe.
Les revues systématiques montrent des résultats variables, et une modification Modic ne doit pas être considérée automatiquement comme la cause de la douleur.
Elle constitue un élément du tableau clinique global.
Qu’est-ce qu’une fissure annulaire ?
L’annulus fibrosus constitue la partie fibreuse externe du disque intervertébral.
De petites séparations de ses fibres peuvent être visibles à l’IRM et décrites comme une fissure annulaire.
Certains comptes rendus plus anciens utilisent le terme de « déchirure annulaire ».
La terminologie radiologique standardisée préfère le mot fissure, car « déchirure » peut laisser entendre à tort qu’un traumatisme récent est nécessairement à l’origine de l’anomalie.
Une fissure annulaire peut être cliniquement pertinente dans certaines situations, mais elle peut également être présente sans symptômes.
Sa présence ne permet donc pas, à elle seule, d’identifier la source de la douleur.
Pourquoi L4-L5 et L5-S1 reviennent-ils si souvent dans les comptes rendus ?
Les étages lombaires inférieurs, notamment L4-L5 et L5-S1, sont soumis à d’importantes contraintes mécaniques tout en restant très mobiles.
Ils sont donc fréquemment concernés par :
- la dégénérescence discale
- la perte d’hydratation
- les bombements
- les protrusions
- les hernies
- les rétrécissements autour des racines nerveuses
Voir L4-L5 ou L5-S1 mentionné dans un compte rendu est donc très fréquent.
La question importante reste ce que montre exactement l’IRM à cet étage et si cela correspond aux symptômes.
Une hernie discale peut-elle diminuer sur une IRM ultérieure ?
Oui.
Une IRM est une photographie à un moment donné, pas un verdict définitif.
Les hernies discales peuvent évoluer de manière importante.
Une revue systématique et méta-analyse publiée en 2020 et portant sur 2 219 patients présentant une hernie discale lombaire symptomatique traitée sans chirurgie a retrouvé une régression radiologique chez environ 63 % des patients.
Cela montre que certaines anomalies structurelles ne sont pas nécessairement définitives.
Les extrusions et les séquestres peuvent parfois régresser de manière importante.
L’amélioration de l’imagerie et l’amélioration des symptômes ne progressent cependant pas toujours exactement en parallèle.
L’IRM ne représente donc qu’une partie de l’évaluation de l’évolution.
Une hernie discale nécessite-t-elle toujours une opération ?
Non.
De nombreuses hernies discales sont prises en charge sans chirurgie.
La chirurgie devient particulièrement importante dans certaines situations cliniques, notamment :
- déficit neurologique sévère ou progressif
- syndrome de la queue de cheval
- douleur radiculaire sévère persistante avec concordance clinique et radiologique
- autres situations dans lesquelles le bénéfice attendu de la chirurgie dépasse celui d’une prise en charge non chirurgicale
La présence d’une protrusion ou d’une hernie à l’IRM ne signifie donc pas automatiquement qu’une opération est nécessaire.
À lire également : Mal de dos sans opération : quelles sont les options de traitement ?.
Quand une IRM est-elle réellement utile pour une lombalgie ?
L’IRM est particulièrement utile lorsqu’elle permet de répondre à une question clinique importante.
Une IRM systématique n’est généralement pas recommandée immédiatement pour une lombalgie aiguë simple sans signe d’alerte.
Elle prend davantage d’importance lorsque les symptômes persistent malgré une prise en charge appropriée, lorsqu’une intervention est envisagée ou lorsqu’il existe des signes pouvant évoquer une pathologie plus sérieuse.
Cela peut notamment concerner :
- suspicion de syndrome de la queue de cheval
- déficit neurologique sévère ou progressif
- suspicion de cancer
- infection
- fracture
- autres situations structurelles sérieuses
Le principe est simple :
L’IRM est surtout utile lorsqu’elle peut clarifier le diagnostic ou modifier la prise en charge.
Quels symptômes nécessitent une évaluation rapide ?
La majorité des lombalgies ne constituent pas une urgence.
Une évaluation médicale rapide devient néanmoins importante lorsqu’il existe des signes évoquant une atteinte neurologique significative ou une autre pathologie sérieuse.
Par exemple :
- perte récente du contrôle de la vessie ou des intestins
- diminution de la sensibilité de la région périnéale ou génitale
- faiblesse musculaire rapidement progressive
- traumatisme important
- suspicion d’infection vertébrale
- cancer connu ou suspecté associé à des symptômes rachidiens inquiétants
- autres signes neurologiques rapidement progressifs
Que ne peut pas dire une IRM ?
Une IRM ne peut pas déterminer à elle seule :
- l’intensité exacte de la douleur
- quelle anomalie visible est nécessairement responsable de cette douleur
- le niveau réel de handicap
- si une opération est automatiquement nécessaire
- si les symptômes vont devenir chroniques
- si un traitement particulier sera efficace
- si chaque anomalie structurelle doit être traitée
C’est pourquoi interpréter un compte rendu d’IRM sans replacer les images dans le contexte clinique peut être trompeur.
Faut-il s’inquiéter si l’IRM paraît « mauvaise » ?
Pas nécessairement.
Un compte rendu radiologique est conçu pour décrire précisément l’anatomie, pas pour rassurer ou inquiéter le patient.
Des termes comme :
- dégénérescence
- protrusion
- extrusion
- sténose
- déshydratation
sont des descriptions techniques.
Ils ne signifient pas automatiquement :
lésion grave, détérioration définitive ou nécessité d’une opération.
À l’inverse, une anomalie significative ne doit pas non plus être automatiquement banalisée comme un simple phénomène lié à l’âge.
Sa signification dépend de sa correspondance avec le tableau clinique.
Au Centre Algos, l’IRM est interprétée comme une partie de l’évaluation globale.
Nous examinons notamment :
- la localisation de la douleur
- son éventuelle irradiation
- les engourdissements ou fourmillements
- la faiblesse musculaire
- les limitations de mouvement et de fonction
- les signes neurologiques
- la durée des symptômes
- les investigations déjà réalisées
- la réponse aux traitements antérieurs
- la localisation et les caractéristiques des anomalies visibles à l’IRM
L’objectif est de déterminer si les observations structurelles permettent d’expliquer les symptômes et si elles doivent modifier la stratégie thérapeutique.
Nous ne traitons pas une IRM isolément. Nous traitons le problème clinique en interprétant ensemble l’imagerie, les symptômes et l’examen.
Que faire si l’IRM montre une dégénérescence ou une déshydratation discale ?
Une discopathie dégénérative ne signifie pas automatiquement qu’une opération est nécessaire.
Selon les symptômes et les résultats de l’examen, la prise en charge peut associer :
- mouvement et rééducation
- activité physique progressive
- adaptation des contraintes
- stratégies de prise en charge de la douleur
- traitement médical approprié
- traitements locaux ciblés
- autres interventions lorsqu’elles sont indiquées
Au Centre Algos, l’hydrotomie percutanée peut également faire partie de la stratégie thérapeutique dans certaines lombalgies chroniques et atteintes discales dégénératives.
Le traitement associe une hydratation locorégionale superficielle à un soutien thérapeutique ciblé.
Dans la pratique de l’hydrotomie, la réhydratation discale et le soutien des processus régénératifs peuvent faire partie de l’objectif thérapeutique.
Des améliorations structurelles ont également été observées et rapportées cliniquement et radiologiquement dans la pratique de l’hydrotomie.
Pour approfondir les résultats cliniques, les observations radiologiques et les données scientifiques :
Hydrotomie percutanée : efficacité, sécurité et données scientifiques
Le choix d’un traitement ne doit toutefois pas reposer sur un mot isolé dans un compte rendu d’IRM.
La stratégie doit être construite à partir de l’ensemble du tableau clinique.
En résumé
Une IRM lombaire peut apporter des informations extrêmement utiles.
Elle peut montrer :
- dégénérescence discale
- déshydratation
- bombement
- protrusion
- extrusion
- séquestre
- compression d’une racine nerveuse
- sténose du canal rachidien
- sténose foraminale
- modifications Modic
- autres anomalies structurelles
Mais une IRM ne mesure pas directement la douleur.
De nombreuses modifications structurelles existent également chez des personnes asymptomatiques, tandis que certaines anomalies sont plus fréquentes chez les personnes souffrant de lombalgie.
L’interprétation la plus utile associe donc :
IRM + symptômes + examen clinique + fonction
Un compte rendu inquiétant ne signifie pas automatiquement un mauvais pronostic.
Les anomalies structurelles peuvent évoluer, certaines hernies discales peuvent régresser et de nombreuses pathologies de la colonne peuvent être prises en charge sans chirurgie.
Lorsque l’IRM montre une discopathie, une protrusion, une hernie ou une compression nerveuse, la question la plus utile n’est donc pas simplement :
« Mon IRM est-elle grave ? »
mais :
« Quelles anomalies sont réellement importantes dans ma situation et que pouvons-nous faire ? »
C’est cette question que nous examinons avec le patient au Centre Algos.
Questions fréquentes
Une IRM peut-elle montrer la cause d’une lombalgie ?
Parfois, mais pas toujours. L’IRM peut montrer une anomalie structurelle compatible avec les symptômes, notamment lorsqu’une racine nerveuse est affectée et que cela correspond à l’examen clinique. Mais des anomalies sont également fréquentes chez des personnes sans douleur.
Que signifie « déshydratation discale » sur une IRM ?
Cela signifie qu’un disque intervertébral a perdu une partie de sa teneur normale en eau. Il s’agit d’une composante de la dégénérescence discale. Un disque déshydraté n’est cependant pas automatiquement douloureux.
Un bombement discal est-il la même chose qu’une hernie ?
Non. Selon la nomenclature radiologique standardisée, un bombement large n’est pas considéré comme une hernie discale focale. Les protrusions et extrusions sont des formes de hernie focale.
Une protrusion est-elle plus grave qu’un bombement ?
Pas nécessairement. La localisation, l’atteinte éventuelle d’une racine nerveuse et les symptômes sont plus importants que le terme utilisé seul.
Une extrusion est-elle plus grave qu’une protrusion ?
Une extrusion décrit une morphologie différente. Elle ne signifie pas automatiquement que les symptômes sont plus sévères ou qu’une opération est nécessaire.
Que signifie une compression radiculaire ?
Cela signifie qu’une structure, par exemple une hernie discale ou un rétrécissement foraminal, exerce une pression sur une racine nerveuse. Cette observation devient particulièrement pertinente lorsqu’elle correspond à la douleur, aux troubles sensitifs, à la faiblesse ou à l’examen neurologique.
Que sont les modifications Modic ?
Il s’agit de modifications du signal IRM de la moelle osseuse située près des plateaux vertébraux. Elles sont associées à la dégénérescence discale, mais leur relation avec la douleur est complexe.
Une hernie discale peut-elle disparaître ?
Une hernie peut régresser partiellement ou parfois de manière importante sur des examens ultérieurs. Une méta-analyse portant sur plus de 2 000 patients traités sans chirurgie a retrouvé une régression radiologique dans une proportion importante des cas.
Une hernie discale nécessite-t-elle toujours une opération ?
Non. De nombreuses hernies sont prises en charge sans chirurgie. L’intervention devient particulièrement importante dans certaines situations neurologiques ou lorsque les symptômes persistants, l’examen et l’imagerie justifient une prise en charge chirurgicale.
L’hydratation d’un disque peut-elle changer ?
Oui. L’hydratation discale varie naturellement avec les contraintes et le repos, et la dégénérescence réduit la capacité du disque à retenir l’eau. L’IRM permet d’observer certaines de ces modifications.
Sources et lectures complémentaires
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